Modulo Richiesta Informazioni

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Questionario

La Vitiligine è una patologia che riconosce diverse cause e quindi diversi trattamenti.
Al fine di conoscere una valutazione indicativa dell'efficacia della terapia Bioskin® nel vostro caso specifico, è necessario compilare il seguente questionario a seguito del quale avrete una risposta a mezzo posta.

	Indicare:	La sottostante informazione è:
E-mail (Es: bianchi@tesene.it)		(indispensabile)
Cognome e Nome		(indispensabile)
Età		(indispensabile)
Sesso	m f	(indispensabile)
Professione		(opzionale)
Residenza		(indispensabile)
Indirizzo	n°	(indispensabile)
Città		(indispensabile)
CAP		(indispensabile)
Se desidera essere contattata dal dermatologo inserisca il Suo recapito telefonico	fascia oraria	(opzionale)
Età di comparsa della Vitiligine		(indispensabile)

Casi di Vitiligine in famiglia ?

Padre	no	si
Madre	no	si
Nonni	no	si
Fratelli	no	si
Cugini	no	si
Zii	no	si
Psoriasi	no	si
Alopecia Areata	no	si

Fattori scatenanti:

Fisici	no	si
Psicologici	no	si
Nessuno	no	si

Situazione attuale della Vitiligine:

Comportamento della Vitiligine alla vostra esposizione al sole:

Patologie associate:

Tiroide	no	si
Gastrite	no	si
Diabete	no	si
Anemia	no	si
Alopecia	no	si
Anemia	no	si

Percentuale approssimativa di cute affetta da Vitiligine: (0-100%) (indispensabile)

Indicare le zone maggiormente colpite dalla Vitiligine: (indispensabile)

Quali trattamenti avete provato fino ad oggi ?

Con quale risultati ?

Nessuno

Mediocri

Buoni

Ottimi

Dopo aver cliccato su "invio richiesta" attendere la conferma del corretto invio del questionario.

Nel caso in cui la conferma di invio non arrivasse
o se dopo 2-3 giorni dall'invio della richiesta non avesse ricevuto nessuna risposta
è pregata di chiamare il numero verde 800.553.979

Questionario


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